普通外科一病區(qū)：普外肝膽科是我院的優(yōu)勢專科?？剖覔碛嗅t(yī)師8名，教授主任醫(yī)師2名，副教授，副主任醫(yī)師2名，研究生3名，聘西安交通大學第一附院肝膽外科王林教授，耿智敏教授為名譽教授?？剖以O備齊全，配備腹腔鏡設備5套，膽道鏡2套，奧林巴斯十二指腸鏡一臺，超聲刀2臺。微創(chuàng)專業(yè)是我科的強勢專業(yè)，我科室的腹腔鏡技術屬咸陽領先，可以很好完成腹腔鏡下膽囊切除，膽囊切除+膽總管切開取石，單孔腹腔鏡膽囊切除，腹腔鏡下肝囊腫開窗引流，腹腔鏡下肝葉切除，腹腔鏡下闌尾切除及腹腔鏡下胰腺疾病的診療。腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術。乳腺癌改良根治術（保乳），甲狀腺良惡性腫瘤手術及保守治療。各類疝氣，靜脈曲張的微創(chuàng)手術，對肝癌，膽囊癌，膽管癌，胰頭癌，肝硬化門脈高壓癥及各類急危重疾病治療均有良好效果。普外肝膽科是一個以技術精湛，治療護理出眾優(yōu)秀團隊，秉承救死扶傷，全心全意為人民服務的理念，給廣大患者以優(yōu)質的服務。
    醫(yī)療設備及儀器介紹
    1.德國進口wolf牌腹腔鏡設備。
    2.德國進口wolf膽道鏡及取石碎石器械。
    3.乳腺成像設備。
    4.激光治療儀。
    5.強生超聲刀。
    6.高頻等離子電刀。
    7.奧林巴斯十二指腸鏡
    肝膽及微創(chuàng)專業(yè)手術范圍
    腹腔鏡下膽囊切除術
    腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石
    單孔腹腔鏡膽囊切除
    腹腔鏡下肝囊腫開窗引流
    腹腔鏡下肝葉切除
    腹腔鏡下胰腺疾病的診療
    腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術。
    膽囊癌，胰頭癌，膽管癌，肝癌的根治術
    急性胰腺炎，胰腺良性腫瘤的診治。
    肝硬化門脈高壓癥，難以控制的上消化道大出血
    各類外傷致臟器破裂的急診手術。
    十二指腸鏡引導下ERCP，EST（十二指腸乳頭切開取石），及各類膽道胰腺支架植入的微創(chuàng)手術
    普通外科及微創(chuàng)專業(yè)手術范圍
    腹腔鏡下闌尾切除
    腹腔鏡下胃癌，直腸癌的胃腸道腫瘤的根治術。
    各類疝氣，靜脈曲張的微創(chuàng)手術
    乳腺癌改良根治術（保乳）
    甲狀腺良惡性腫瘤手術。
    胃癌，賁門癌，直腸癌，結腸癌的胃腸腫瘤的擴大根治術
    后腹膜腫瘤切除術
    各類外傷致胃腸道破裂的修復手術。

經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)技術

    經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當今胰膽疾病重要的治療手段。
簡介
    經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)誕生于60年代后期，醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。1968年首次報道了經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術，可以成功顯示胰膽管結構來診斷膽總管結石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。1974年，Kawai、Classen等相繼報道了ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，開辟了治療性ERCP時代。通過ERCP可以在內鏡下放置鼻膽引流管（ENBD）治療急性化膿性梗阻性膽管炎、行膽管支架引流術、 膽總管結石取石術等微創(chuàng)治療。隨著影像技術的進步，MRCP因其無創(chuàng)、無X線照射、不需造影劑等優(yōu)點己逐步取代診斷性ERCP，成為胰膽疾病首選的診斷方法，ERCP逐漸轉向胰膽疾病的治療，由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經(jīng)成為當今胰膽疾病重要的治療手段[1]。
適應癥
    1.膽道梗阻引起的黃疸
    2.臨床、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患（如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等）
    3.胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等
    4.原因不明的胰腺炎
    5.Oddi括約肌測壓
    6.胰管或膽管的組織活檢
    需要強調的是由于CT、超聲內鏡和核磁共振下胰膽管成像技術（MRCP）的進步，單純診斷性的ERCP目前很少應用，除非臨床上高度懷疑某種疾病并且確實需要 ERCP協(xié)助診斷時才考慮應用。
禁忌癥
    1.嚴重的心肺或腎功能不全者
    2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）
    3.對碘造影劑過敏
術前準備
    1.嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。
    2.術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
    3.術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。
    4.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。
    5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。
操作過程
    1.插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭。
    2.插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經(jīng)活檢孔插入導管，調節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應大于85 %以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。
    3.造影: 在透視下經(jīng)造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。 盡量減少不必要的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發(fā)生。
    4.拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。
    5.治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。
術后護理
    1.術后一般常規(guī)應用抗生素三天，以防感染。
    2.密切觀察臨床上有無發(fā)熱、腹痛、嘔血、黑便等變化。
    3.術后檢查血常規(guī)及血淀粉酶動態(tài)變化情況。
并發(fā)癥
    1.胰腺炎：ERCP術后胰腺炎的發(fā)病率為1-7 %，有些情況下發(fā)病率會更高。內鏡醫(yī)生應該告知病人ERCP術后胰腺炎可能很嚴重，可導致住院時間延長、需要手術治療甚至死亡。病人和操作的因素都會影響ERCP術后胰腺炎的發(fā)病率，在設計操作方案及簽署知情同意時都應該考慮到。
    2.括約肌切開術后出血：大部分出血可自行停止，對于持續(xù)活動性出血患者往往需要再次內鏡下止血，絕大部分病人可以出血停止，極少數(shù)情況下需要手術治療。
    3.感染性并發(fā)癥：膽管炎多見。術后膽管炎發(fā)病率不超過1 %，而膽囊炎的發(fā)病率為0.2-0.5 %。在引流通暢的情況下，一般抗炎治療有效。
    4.消化道穿孔：穿孔可能由于導絲、括約肌切開或內鏡在遠離乳頭部位引起的。ERCP術后穿孔的發(fā)病率為0.3-0.6 %。穿孔可由于插鏡所致的食管、胃、十二指腸的機械穿孔，或者由于括約肌切開、導絲置入或者其他治療操作。手術導致的解剖改變會明顯增加穿孔的風險（比如既往胃大部切除畢II術后患者）。小的穿孔內科保守治療有效，大的穿孔往往需要手術處理。
在胰腺膽疾病中的臨床應用
膽總管結石
    膽總管結石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術治療。在選擇性膽管插管失敗時，可行預切開術，但其并發(fā)癥的發(fā)生率要高于常規(guī)方法。除乳頭括約肌切開外，另外可選擇膽道括約肌氣囊擴張。一些特殊病例，如凝血異常、ERC術后胰腺炎高危人群等，可選擇氣囊擴張。取出結石通常選擇氣囊或網(wǎng)籃，大結石或崁頓結石，取石較困難，可以選擇機械碎石。取石不成功，應置入膽道支架或鼻膽引流管引流[2]。
良惡性膽道狹窄
    ERCP可用于惡性膽道梗阻的診斷和治療，活檢、刷檢和超聲內鏡介導下穿刺均可提供組織學診斷，但總的敏感度不高于62%。ERCP也用于膽道良性梗阻、膽道先天性異常及手術后并發(fā)癥的診斷治療，包括肝移植后膽系并發(fā)癥。對于膽管狹窄可行內鏡下擴張及支架引流治療。置入膽道支架可為良惡性膽道梗阻提供有效引流，其中金屬支架暢通時間是塑料支架的2倍，而且成本效益比更好。金屬支架適用于預期生存時間較長、無遠處轉移及塑料支架開通時間短的病人。膽道支架也有助于術后膽道狹窄及膽瘺的治療。Oddi氏括約肌功能障礙
    Oddi氏括約肌功能障礙表現(xiàn)與膽道疾病或胰腺疾病類似。90%以上患者括約肌切開后疼痛消失。一些研究認為括約肌切開有益，但尚未得到公認，應進一步研究；Oddi氏括約肌功能障礙患者ERCP后并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床上應謹慎。
慢性胰腺炎
    ERCP行胰管造影，對有癥狀的胰管結石、胰管狹窄和假性囊腫可行鏡下治療。胰管狹窄通過擴張和支架治療可得到有效的治療，對于慢性阻塞性胰腺炎腹痛患者首選內鏡治療，只有內鏡治療無效或復發(fā)的病例可考慮采用手術治療。慢性胰腺炎患者崁頓的胰管結石可誘發(fā)腹痛和急性胰腺炎，因為胰管狹窄，胰管括約肌切開取石較困難，往往需要體外震波碎石后再嘗試內鏡下取石 。
胰瘺
    胰管破裂或胰瘺多由急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術損傷造成。胰瘺可出現(xiàn)胰源性腹水、假性囊腫形成或二者同時存在。胰管支架已成為胰瘺的常用的治療方法。大部分嚴重的胰管損傷可置入橋樣支架以重建正常的胰管引流。
胰腺囊腫
    ERCP可用于診斷治療胰腺液體積聚，包括急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺壞死。與胰管相通的液體積聚可經(jīng)乳頭治療，不通者可經(jīng)胃或十二指腸引流。EUS可用來穿刺前定位，以避開血管。 與胰管相通的液體積聚包括胰尾部的囊腫，可由經(jīng)乳頭放置胰管支架。經(jīng)胃或十二指腸假性囊腫引流，雖然技術要求較高，但技術熟練的醫(yī)師成功率仍大于80%。假性囊腫引流的并發(fā)癥包括胰腺炎、出血、穿孔及感染。

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